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Nom :
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Adresse :
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Téléphone :
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Courriel : ____________________________________________


Type de ménage

__ Personne seule
__ Couple sans enfant
__ Couple avec enfants
__ Famille monoparentale
__ Autre

Catégorie d'âge

__ Moins de 30 ans
__ 30-44 ans
__ 45-64 ans
__ 65 ans et +


Revenu familial

__ moins de 18 000$
__ 18 001 - 30 000$
__ 30 001 - 43 000$
__ 43 001 - 65 000$
__ plus de 65 000$



Taille du ménage

__ Un
__ Deux
__ Trois
__ Quatre
__ Cinq et +



Déboursés mensuels
Alimentation ____________ $
Loyer ____________ $
Remboursement hypothèque ____________ $
Taxes foncières ____________ $
Assurances des biens ____________ $
Entretien ménager ____________ $
Loisirs et voyages ____________ $
Ameublement ____________ $
Matériel de lecture ____________ $
Habillement ____________ $
Transport ____________ $
Soins de santé ____________ $
Soins personnels ____________ $
Éducation ____________ $
Tabac et boisson ____________ $
Dépenses diverses ____________ $
Impôts ____________ $
Sécurité ____________ $
Dons et contributions ____________ $


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